高2生(新高3生)化学速習Fターム「理論化学」のお申込み
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◆Webお申込後
クラス案内と専用の申込書を送付いたします。【11/27(水)予定】
同封の返信用封筒もしくは受付にご提出ください。
ご希望の曜日にそえない場合や、定員によりお断りする場合もございますのでお早めにお申し込みください。
下記フォームに必要事項をご入力後、
『個人情報使用 同意書』
をご確認の上、 「確認」ボタンを押してください。
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印:必須入力の項目です。
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印:申込内容により、必須となる入力項目です。)
化学速習Fターム「理論化学」 お申込み内容
申込学年
高2生(新高3生)
申込内容
化学速習Fターム「理論化学」
第1希望クラス
*
速習:火 (火曜日 16:45~18:45 渋谷 伊藤有)
速習:水 (水曜日 19:30~21:30 新宿 吉川)
速習:金 (金曜日 19:30~21:30 新宿 吉川)
第2希望クラス
*
速習:火 (火曜日 16:45~18:45 渋谷 伊藤有)
速習:水 (水曜日 19:30~21:30 新宿 吉川)
速習:金 (金曜日 19:30~21:30 新宿 吉川)
生徒名
*
生徒様の名前を全角でご入力ください。
フリガナ
*
生徒様のフリガナを全角カナでご入力ください。
生年月日
*
西暦:
2001
2002
2003
2004
2005
2006
年
01
02
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12
月
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30
31
日
性別
*
男
女
学校名
*
国立
公立
私立
電話番号
*
連絡のつきやすい番号をハイフン[-]を含めご入力ください。
(例) 03-1111-2222
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