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物理　受講申込内容
申込学年	高3・既卒生
申込内容	物理
クラス *	テスト演習♯：月 テスト演習♯：土 テスト演習：水 基礎力徹底実践演習：土
支払方法 *	学期払 月払(月度払)
生徒番号(6桁)	内部生の方は、ご入力ください。
生徒名 *	全角でご入力ください。
フリガナ *	全角カナでご入力ください。
生年月日 *	西暦： 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
性別 *	男   女
学校名 *	国立  公立  私立
郵便番号*	－
ご住所*
保護者氏名 *	続柄
保護者連絡先(携帯) *	携帯はハイフン[-]を含めご入力ください。 携帯   続柄
保護者メールアドレス *	入力いただいたアドレスに受講手続き内容お送りします。
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手続き事項 *	・ 初回授業料のお支払いスケジュールについて ・ 登録料・事務手数料・授業料について ・ 支払期日について ・ 受講上の注意事項について ・ 受講開始後の手続きについて
手続き事項の確認 *	確認しました。

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