下記フォームに必要事項をご入力後、『個人情報使用　同意書』をご確認の上、 「確認」ボタンを押してください。
　(*印：必須入力の項目です。 )

化学(α系・速習)　受講申込内容
申込学年	高2生(新高3生)
申込内容	化学
クラス *	速習:水 速習:金 火α 金αα１ 木α１
支払方法 *	学期払
生徒番号(6桁)	内部生の方は、ご入力ください。
生徒名 *	全角でご入力ください。
フリガナ *	全角カナでご入力ください。
生年月日 *	西暦： 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
性別 *	男   女
学校名 *	国立  公立  私立
郵便番号*	－
ご住所*
保護者氏名 *	続柄
保護者連絡先(携帯) *	携帯はハイフン[-]を含めご入力ください。 携帯   続柄
保護者メールアドレス *	入力いただいたアドレスに受講手続き内容お送りします。
保護者メールアドレス(確認) *
手続き事項 *	・ 授業料のお支払いスケジュールについて ・ 登録料・事務手数料・授業料について ・ 支払期日について ・ 受講上の注意事項について ・ 受講開始後の手続きについて
手続き事項の確認 *	確認しました。

個人情報の取り扱いについて同意します。