医学部【数学】秋期1日完結講座 Web申込

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下記フォームに必要事項をご入力後、「受講料・登録料の確認」 「個人情報使用 同意書」 をご確認の上、「確認」ボタンを押してください。
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お申込み内容　[一般生・元内部生用]
申込学年 大学受験生【高3・既卒生】
生徒名 *    生徒様の名前を全角でご入力ください。
フリガナ *    生徒様のフリガナを全角カナでご入力ください。
生年月日 * 西暦： 年  月  日
性別 *  
学校名 *        
卒業年 *  既卒生の場合、卒業した年の下２桁を入力してください。(例:2024年卒業→24)
電話番号 *  連絡のつきやすい番号をハイフン[-]を含めご入力ください。
(例) 03-1111-2222
メールアドレス *
メールアドレス(確認) *  確認のためもう一度ご入力ください。
郵便番号 * －
ご住所 *
保護者氏名 *    保護者様の名前を全角でご入力ください。
申込講座 *
※満席となった講座は、表示されておりません。表示されている講座でのご受講をお待ちしております。
受講料・登録料 *
◆Webお申込後
Web申込完了メールをお送りします。内容をご確認ください。
[内部生・元内部生]
10日前後で「講座お客様控え」を送付いたします。
[一般生]
申込受領後、10日前後で「受講確認証・請求書」を送付いたします。
書類がお手元に届かない場合は、お手数ですが必ず事務局までご連絡ください。
※申込先クラスの人数状況によっては、お電話させていただく場合があります。
※講座の映像授業の配信はありません。ご欠席の場合、事務局までご相談ください。


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