医学部【数学】秋期1日完結講座 Web申込

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お申込み内容　[一般生・元内部生用]
申込学年	大学受験生【高3・既卒生】
生徒名 *	生徒様の名前を全角でご入力ください。
フリガナ *	生徒様のフリガナを全角カナでご入力ください。
生年月日 *	西暦：年月日
性別 *	男女
学校名 *	国立公立私立
卒業年 *	既卒生の場合、卒業した年の下２桁を入力してください。(例:2024年卒業→24)
電話番号 *	連絡のつきやすい番号をハイフン[-]を含めご入力ください。 (例) 03-1111-2222
メールアドレス *
メールアドレス(確認) *	確認のためもう一度ご入力ください。
郵便番号 *	－
ご住所 *
保護者氏名 *	保護者様の名前を全角でご入力ください。
申込講座 * ※満席となった講座は、表示されておりません。表示されている講座でのご受講をお待ちしております。	申込可能な講座は、締切りになりました。
受講料・登録料 *	確認しました。

個人情報の取り扱いについて同意します。

◆Webお申込後

Web申込完了メールをお送りします。内容をご確認ください。

[内部生・元内部生]

10日前後で「講座お客様控え」を送付いたします。

[一般生]

申込受領後、10日前後で「受講確認証・請求書」を送付いたします。
書類がお手元に届かない場合は、お手数ですが必ず事務局までご連絡ください。

※申込先クラスの人数状況によっては、お電話させていただく場合があります。

※講座の映像授業の配信はありません。ご欠席の場合、事務局までご相談ください。