2020年 中1生 Web講習申込(一般生)

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◆Webお申込後
1週間~10日前後で受講登録後、「受講確認証・請求書」を送付いたします。
書類がお手元に届かない場合は、お手数ですが必ず事務局までご連絡ください。
※申込先クラスの人数状況、受講内容によっては、お電話させていただく場合があります。

下記フォームに必要事項をご入力後、『登録料・受講料の確認』『個人情報使用 同意書』をご確認の上、「確認」ボタンを押してください。
 [ *印:必須入力の項目です。 *印:申込内容により、必須となる入力項目です。  ]
お申込み内容
申込学年 *   
申込内容 *
生徒名 *    生徒様の名前を全角でご入力ください。
フリガナ *    生徒様のフリガナを全角カナでご入力ください。
生年月日 * 西暦: 年  月 
性別 *  
学校名 *        
電話番号 *  連絡のつきやすい番号をハイフン[-]を含めご入力ください。
(例) 03-1111-2222

メールアドレス *
メールアドレス(確認) *  確認のためもう一度ご入力ください。
郵便番号*
ご住所*
保護者氏名 *    保護者様の名前を全角でご入力ください。
申込講座 *
※締切クラスは選択できません
英語(前半)
英語(後半)
英語 特別講座
数学(前半)
数学(後半)
数学 特別講座(前半)
数学 特別講座(後半)


備考 * 遅刻・欠席、振替の予定について事前に分かる場合は、以下へご記入ください
【記入形式】
 欠席 8/3 英語 α・A①
 遅刻 8/3 英語 α・A① 30分
 振替 8/3 英語 α・A① → 8/12 α・B①
登録料・受講料

  



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